Recentemente na 6ª Turma Cível do TJDFT foi julgado um processo que envolveu paciente diagnosticado com esclerose múltipla, cujo médico prescreveu o medicamento Ocrelizumabe, considerado eficaz e devidamente registrado na ANVISA, contudo a operadora do plano de saúde recusou o fornecimento sob a alegação de que o tratamento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e não atendia às diretrizes previstas. O tribunal, no entanto, manteve a sentença que condenou a operadora a custear o medicamento, reconheceu a ocorrência de dano moral e fixou indenização, além de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.
Sobre a decisão entende-se que
- A foi possível por se aplicar especificamente a Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 do Código de Defesa do Consumidor.
- B foi equivocada porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.
- C mostra-se acertada porque a lei prevê que caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde.
- D apesar de não constar no rol, a prescrição contemplava a exigência de: comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, devendo por isso ser oferecida;
- E foi correta, pelo fato da recusa de cobertura caracterizar dano moral.