Nos ambientes de trabalho, é essencial implementar medidas de controle para eliminar ou reduzir os riscos, visando prevenir acidentes e doenças. A manifestação de eventos adversos indica que as estratégias de controle de risco adotadas eram inadequadas ou insuficientes. Na investigação das causas de acidentes, é imprescindível identificar os fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos. Esses fatores são de natureza variada e podem interagir entre si.
Nesse contexto, são denominados fatores subjacentes às
- A situações frequentemente remotas no tempo.
- B situações em que podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
- C razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para que ocorra um evento adverso.
- D razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das consequências.
- E condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso.